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保険給付

更新日:2014年9月30日このページを印刷する

保険給付

(1)病気やケガをしたとき

自己負担割合(一部負担金)

・義務教育就学前 2割

・義務教育就学以上69歳以下 3割

・70歳以上75歳未満 現役並み所得者の場合は3割

 現役並み所得者以外の場合は2割(ただし、昭和19年4月1以前に生まれた方は、特例により1割)

現役並み所得者とは>

 同一世帯に課税所得145万円以上の70歳以上の国保被保険者がいる人。
 だだし、次のいずれかの場合は、「一般」の区分と同様となり2割(1割)負担になります。
○70歳以上の国保被保険者が同一世帯に1人で75歳以上の人(長寿医療制度該当者)がいない場合で年収383万円未満であると申請した場合。
○70歳以上の国保被保険者が同一世帯に2人以上いる場合で、その該当者の収入合計が520万円未満であると申請した場合。
○70歳以上の国保被保険者が同一世帯に1人で75歳以上の人(長寿医療制度該当者)がいる場合で、その該当者の収入合計が520万円未満であると申請した場合。

 

病気やケガをしたときは、医療機関等で保険証を提示すれば、上記の一部負担金を支払うだけで次のような医療を受けられます。

●診療

●入院・看護

●医療処置・手術などの治療

●在宅医療・看護

●薬や治療材料の支給

●訪問看護

※医師が必要ないと判断するものは、国保では扱えません。

 

入院したときの食事代

入院したときは、食費の一部を負担していただき、残りを国保が負担します。

入院時食事代の標準負担額

●一般(下記以外の人) 1食360円

●住民税非課税世帯又は低所得2

 過去1年間の入院が90日以内 1食210円

 過去1年間の入院が91日以上 1食160円

●低所得1 1食100

住民税非課税世帯、低所得1・2の人は、病院窓口で「限度額適用・標準負担額認定証」の提示が必要です。

役場国保窓口で申請してください。

療養病床に入院する場合の食費・居住費

65歳以上の高齢者が療養病床に入院する場合は、食費・居住費を自己負担します。標準負担額は、次のとおりです。

<食費(1食につき)>

・一般(下記以外の人)  460円

・低所得2 210円

・低所得1 130円

・老齢福祉年金受給者 100円

<居住費(1日につき)>

・一般(下記以外の人) 320円

・低所得2 320円

・低所得1 320円

・老齢福祉年金受給者 負担なし

※入院時に負担した食事代は高額療養費の対象外です。

いったん全額自己負担になるとき

次の場合はいったん全額自己負担になりますが、国保窓口に申請し、審査決定すれば、自己負担分を除いた額があとから支給されます。

●急病などやむを得ない事情で国保を扱っていない医療機関にかかったときや、保険証を持たずに治療を受けたとき

●コルセットなどの治療用装具(医師が必要と認めた場合)

●骨折や捻挫などで国保を扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき

●輸血のための生血代(医師が必要と認め、病院を通じて購入した場合)

●はり・きゅう・マッサージなどの施術を受けたとき(医師が必要と認めた場合)

●海外渡航中に急病で医療機関にかかったとき(治療目的の渡航は除く)

 

(2)医療費が高額になったとき

同じ月内の医療費の自己負担額が高額になったとき、限度額を超えた分が高額療養費としてあとから支給されます

高額療養費

70歳未満の人の場合

下記の自己負担限度額を超えた分が支給されます。

(同一世帯で、同じ月内に21,000円以上の自己負担額が複数あった場合、それらを合算して限度額を超えた分があとから支給されます。)

<3回目まで>

・一般 80,100円+(医療費-267,000円)×1%

・上位所得者 150,000円+(医療費-500,000円)×1%

・住民税非課税世帯 35,400円

<4回目以降>

・一般 44,400円

・上位所得者 83,400円

・住民税非課税世帯 24,600円

 

70歳以上75歳未満の人の場合

70歳以上74歳未満の人は、外来(個人単位)の限度額を適用後、世帯単位(入院+外来)を適用します。

<外来(個人単位)>

・一般 12,000円

・現役並み所得者 44,400円

・低所得2 8,000円

・低所得1 8,000円

<外来+入院(世帯単位)>

・一般 44,400円

・現役並み所得者 80,100円+(医療費-267,000円)×1%(4回目以降44,400円)

・低所得2 24,600円

・低所得1 15,000円

低所得1・2の人は、病院窓口で「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示が必要です。

役場国保窓口で申請してください。

70歳未満と70歳以上が同一世帯の場合

70歳未満と70歳以上75歳未満の人が同一世帯の場合は、合算することができます。
70歳未満の自己負担限度額を適用して計算します。

厚生労働大臣が指定する特定疾病の場合

高額な治療を長期間継続する必要がある特定疾病については、自己負担限度額が1医療機関につき、1ヶ月10,000円までとなります。
「特定疾病療養受療証」の提示が必要ですので、国保窓口に申請してください。

<厚生労働大臣指定の特定疾病>

●人工透析を必要とする慢性腎不全
※70未満の上位所得者の自己負担額は、1ヶ月20,000円になります。
●先天性血液凝固因子障害
●血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」

入院時に「限度額適用認定証」又は「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関窓口にて提示すると、一医療機関ごとの窓口負担は限度額までになります。
事前に国保窓口に申請してください。申請には、保険証、印鑑が必要です。
保険税の納付状況に応じては交付できない場合があります。

 

(3)出産・死亡・移送

出産育児一時金

国保の加入者が出産したときに支給されます。妊娠12週(85日)以上であれば、死産・流産でも支給されます。

(他の医療保険から出産育児一時金が支給される人は、国保からは支給されません。)

●出産育児一時金の受領委任払制度
出産育児一時金を被保険者に代わって医療機関が受取る制度。
委任払制度を利用される人は、保険証をもって国保窓口にお越しください。

葬祭費

被保険者が亡くなったとき、葬祭を行った人に支給されます。

移送費

緊急やむを得ず医師の指示により重病人の入院や転院などの移送に費用がかかったとき、申請して国保が必要と認めた場合に支給されます。

 

(4)国保が使えないとき

次の場合は、国保(保険証)が使えません。ご注意ください。

病気とみなされないもの

・健康診断・人間ドック
・正常な妊娠・出産
・経済上の理由による妊娠中絶
・予防注射
・美容整形
・歯列矯正

他の保険が使えるとき

・業務上(仕事、通勤途上)の病気やケガ

 →労災保険の対象になります。

給付の制限

・けんか、泥酔など著しい不行跡によるケガや病気
・故意の事故や犯罪行為によるケガや病気
・医師や国保の指示に従わなかったとき

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[ 国保年金係 ]
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